浙江省民政厅关于印发《浙江省政策性养老机构综合责任保险裁定标准和裁定办法》的通知

【发文号】浙民福〔2011〕79号

【时间】2011-04-25

【发文单位】浙江省民政厅

【政策来源】 浙江省民政厅

【正文】  一、总则 第一条 根据《浙江省政策性养老机构综合责任保险方案》，制定本标准和办法。  第二条 相关名词解释 被保险人：指参与投保的养老机构。 保险人：指与养老机构签订综合责任保险合同的保险公司。 住养人：指入住在养老机构的老年人。 裁定小组：指由省、市、县（市、区）民政部门组织成立的专门对养老机构综合责任保险争议事件进行裁定的组织或机构。 裁定员：指各级民政部门组织参加裁定的工作人员。 二、裁定标准 第三条 保险责任范围  （一）保险期内，在养老机构区域范围内，因被保险人过失导致住养人死亡、残疾（达到第七条附表所列残疾程度，下同）或医学上鉴定为植物人的，保险人按照保险合同的约定负责赔偿保险金。 1、被保险人在照护住养人洗澡、行走、活动、进食时，发生的摔倒、跌倒、噎食等意外事故。 2、因被保险人管理、监护过失，造成住养人在院内活动、洗澡、进食时，发生的摔倒、跌倒、噎食等意外事故。 3、因被保险人过失造成的其他意外事故。 （二）保险期内，在养老机构区域范围内,发生下列情形导致住养人死亡、残疾或医学上鉴定为植物人的，保险人按照保险合同约定负责赔偿保险金。 1.火灾、爆炸、煤气中毒所造成的意外事故； 2.雷击、暴雨、洪水、暴风、龙卷风、冰雹、台风、飓风、暴雪、冰凌、突发性滑坡、崩塌、泥石流、地面突然下陷下沉； 3.高空物体坠落所造成的意外事故； 4.地面建筑物突然倒塌； 5.食物中毒。 第四条 保险责任减免 住养人在机构院内，因打架、斗殴事件引起的赔偿责任，经民政部门裁定由被保险人负赔偿责任的，保险人按照合同约定负责赔偿部分保险金。  第五条 保险责任免除 对于下列情形，保险人不负赔偿责任： （一）被保险人的故意行为，即被保险人明知道会发生意外而不去制止或主观上纵容意外发生； （二）住养人正常死亡； （三）住养人罹患疾病突发、急性病突发； （四）医疗事故； （五）住养人自伤、自杀行为，即住养人患有某种精神疾病或有自杀倾向进行自伤、自杀造成的各种后果，或住养人故意进行自伤、自杀造成的各种后果； （六）住养人未与被保险人签订养老机构入住协议的； （七）被保险人或住养人（家属）隐瞒病情病史的传染病人、精神病人和老年痴呆症等患者，即住养人或家属在入院签定入院协议书时，有意隐瞒病情病史，后因发病造成的意外事故； （八）地震、海啸等不可抗力。 第六条 保险人不负责赔偿的其他情形 （一）医疗费用、诉讼和仲裁费用，即意外事故发生所造成的医疗费或争议仲裁所需的诉讼和仲裁费； （二）被保险人的间接损失，即因意外事故发生所造成被保险人的经营、财产及其他损失； （三）任何财产损失。 第七条 赔偿标准 （一）出现本办法第一条列举的情况，住养人身亡的由保险人赔偿给被保险人30万/人；住养人为植物人的由保险人赔偿给被保险人20万/人；住养人因事故致残的，按下表所列伤残等级由保险人按相应标准赔偿给被保险人。 等级 项目 残疾程度 赔付金额 第一级 一 双目永久完全失明者（注1） 10万元 （农村五保和城镇“三无”老人为5万元） 二 两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失者 三 一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失者 四 一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失者 五 一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失者 六 四肢关节机能永久完全丧失者（注2） 七 咀嚼、吞咽机能永久完全丧失者（注3） 八 中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助者（注4） 第二级 九 两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢，各有三大关节中的 两个关节以上机能永久完全丧失者（注5） 5万元（农村五保和城镇“三无”老人为2.5万元） 十 十手指缺失者（注6） 第三级 十一 一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧失者  3万元（农村五保和城镇“三无”老人为1.5万元） 十二 一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失者  十三 十手指机能永久完全丧失者（注7） 十四 十足趾缺失者（注8） 十五 双耳听觉机能永久完全丧失者（注9） 第四级 十六 一目永久完全失明者 十七 语言机能永久完全丧失者（注10） 十八 一上肢三大关节中，有两关节之机能永久完全丧失者 十九 一下肢三大关节中，有两关节之机能永久完全丧失者 二十 一手含拇指及食指有四手指以上缺失者 二一 一下肢永久缩短5公分以上者 二二 十足趾机能永久完全丧失者 第五级 二三 一上肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失者 2万元（农村五保和城镇“三无”老人为1万元） 二四 一下肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失者 二五 两手拇指缺失者 二六 一足五趾缺失者 二七 两眼眼睑显著缺损者（注11） 二八 一耳听觉机能永久完全丧失者 二九 鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍者（注12） 第六级 三十 一手拇指及食指缺失，或者拇指或食指有三个以上手指缺失者 1万元（农村五保和城镇“三无”老人为0.5万元） 三一 一手拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失者 三二 一足五趾机能永久完全丧失者 第七级 三三 一手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有两个或以上缺失者 三四 一手拇指及食指机能永久完全丧失者 注： 1、失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者。最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02，或视野半径小于5度， 并由有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。 2、关节机能的丧失是指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。 3、咀嚼、吞咽机能的丧失是指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。 4、为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助是指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，需要他人帮助。 5、上肢三大关节是指肩关节、肘关节和腕关节；下肢三大关节是指髋关节、膝关节和踝关节。 6、手指缺失是指近侧指间关节以上完全切断。 7、手指机能的丧失是指自远侧指间关节切断，或自近侧指间关节僵硬或关节不能随意识活动。 8、足趾缺失是指自趾关节以上完全切断。 9、听觉机能的丧失是指语言频率平均听力损失大于90分贝。语言频率为500、1000、2000赫兹。 10、语言机能的丧失是指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言机能中，有三种以上不能构声，或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症，并须有资格的五官科（耳、鼻、喉）医师出具医疗诊断证明，但不包括任何心理障碍引致的失语。 11、两眼眼睑显著缺损是指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。 12、鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍是指鼻软骨全部或二分之一缺损及两侧鼻孔闭塞、鼻呼吸困难，不能矫治或两侧嗅觉丧失。 所谓“永久完全丧失”是指自意外伤害之日起经过一百八十天的治疗，机能仍然全丧失。但眼球摘除等明显无法复原的情况，不在此限。 13、上表残疾等级划分参照中国人民银行1997年颁布的“人身保险残疾程度划分表”。 （二）出现本方案第二条列举情况的，经裁定小组裁定由被保险人负赔偿责任的，保险人赔偿责任限额的20—50%，即对打架、斗殴事件中的非责任方赔付各类责任限额的50%，对责任方赔付各类责任限额的20%。 （三）住养人为农村五保和城镇“三无”对象的，保险人均按相应责任限额标准的50%赔偿。 第八条赔付方式 （一）住养人发生保险责任事故后，保险人按照被保险人实际赔付的金额，在责任限额内，将保险赔款支付给被保险人。 （二）农村五保和城镇“三无”对象发生保险责任范围事故的赔偿金，由保险人直接支付给被保险人，由被保险人用于其他农村五保和城镇“三无”对象的生活开支和护理条件改善。 第九条 监督 各市、县（市、区）民政局对所属养老机构农村五保和城镇“三无”老人责任保险赔偿金的使用情况进行监督。 三、裁定办法 第十条 省、市、县(市、区)民政部门设立政策性养老机构综合责任保险裁定小组，负责政策性养老机构综合责任保险争议裁定工作。  第十一条 裁定小组负责人由各级民政部门领导担任，裁定员由各级民政部门相关业务处（科）室负责人及工作人员组成。 第十二条 裁定小组一般由3-5人组成。裁定员要求政治素质好、办事公道，并具有一定的专业知识和工作经验。裁定中如遇意见不一致时，按少数服从多数原则予以裁定。　　  第十三条 裁定员依照《裁定标准》进行裁定，裁定实行一裁终局。  第十四条 发生争议，当事人按隶属关系，向被保险人上一级业务主管民政部门的养老机构责任保险裁定小组提出书面裁定申请。  第十五条 养老机构责任保险裁定小组受理后，在3个工作日内完成裁定。裁定一般为当场即时裁定。裁定前，当事人双方要签订《裁定委托书》。如确实不能当场即时裁定的，应在7个工作日内完成裁定，并向当事人双方送达裁定意见。  第十六条 养老机构责任保险裁定小组一般依据当事人双方的诉辩意见及提交的文字、影像资料进行裁定。如有必要，可赴现场进行裁定。 第十七条 养老机构责任保险裁定小组作出裁定后，签发《裁定书》，并送达双方当事人。送达《裁定书》，可以采取当面签收、邮寄或张榜公告等形式。  第十八条 养老机构责任保险裁定小组遇重大疑难争议，无法裁定时，送交上一级养老机构责任保险裁定小组裁定。  第十九条 上一级养老机构责任保险裁定小组一般根据下一级养老机构责任保险裁定小组提供的材料作出裁定。省级养老机构责任保险裁定小组为终裁。